Diferença entre os ângulos QRS-T espacial pico, espacial médio e QRS-T frontal: um estudo de correlação / Difference between peak spatial QRS-T, mean spatial and frontal QRS-T angles: a correlation study

INTRODUÇÃO:O eletrocardiograma de 12 derivações (ECG) é uma ferramenta diagnóstica para doenças cardíacas. A análise do seu sinal digital possibilita a obtenção de parâmetros derivados do vetocardiograma (VCG) como ângulo espacial QRS-T pico e médio. Estes têm sido propostos como uma poderosa ferramenta de estimativa de risco cardiovascular. Devido indisponibilidade destes, o QRS-T frontal obtido a partir do ECG padrão foi proposto como substituto adequado para os mesmos. Existem informações científicas limitadas sobre como as diferentes modalidades dos ângulos do QRS-T se correlacionam entre si. Assim, o presente estudo tem por objetivo avaliar a correlação entre os ângulo QRS-T: pico, médio e frontal. MÉTODOS: Avaliação retrospectiva 336 pacientes atendidos em ambulatório de hospital de Cardiologia. Foram excluídos pacientes com marcapasso, bloqueio de ramo esquerdo, pré-excitação, padrão de deformação eletrocardiográfica, dados de ECG de baixa qualidade e fibrilação atrial. Os ECG foram analisados por um médico experiente que realizou análise às cegas usando um software-proprietário e aferiu o ângulo QRS-T frontal. A partir dos raw data dos ECG reconstruiu-se as derivações do VCG X-Y-Z (regressão de Kors) e assim obteve--se os ângulos espaciais pico e médio. ESTATÍSTICA: Os histogramas e testes de normalidade de cada conjunto de dados de ângulo foram avaliados. Após, comparou-se os valores obtidos com a linha de igualdade e o coeficiente de correlação de Spearman. Por fim, realizou-se o estudo das diferenças de ângulos versus médias, com base no método Bland-Altman. RESULTADOS: As médias dos ângulos QRS-T, foram de 88,6, 65,6 e 58,6 para espacial médio, espacial pico e frontal respectivamente. O coeficiente de rho de Spearman foi de 0,81, 0,5 e 0,44 para Pico x Médio, Médio x Frontal e Pico x Frontal, respectivamente com valor de p<0,001. O rho de Spearman mostra alta correlação entre os ângulos espaciais médio e pico e fraca correlação entre eles e o ângulo frontal. O Método Gráfico de Bland-Altman mostra alto viés e dispersão entre as medidas e mostra diferenças positivas e negativas entre os ângulos que aumentam à medida que os ângulos médios são maiores, o que aponta que esses ângulos não têm comportamento equivalente. CONCLUSÕES: Existe uma forte correlação entre os ângulos QRS-T pico e médio, porém essa correlação parece estar comprometida em indivíduos com valores de ângulos mais elevados. A correlação é fraca entre os ângulos espaciais e o frontal. Desta forma, as diferentes modalidades de ângulos QRS-T isoladamente não deveriam ser utilizadas como equivalentes entre si.

A Case of Lown-Ganong-Levine Syndrome: Due to an Accessory Pathway of James Fibers or Enhanced Atrioventricular Nodal Conduction (EAVNC)?

BACKGROUND Lown-Ganong-Levine syndrome, includes a short PR interval, normal QRS complex, and paroxysmal tachycardia. The pathophysiology of this syndrome includes an accessory pathway connecting the atria and the atrioventricular (AV) node (James fiber), or between the atria and the His bundle (Brechenmacher fiber). Similar features are seen in enhanced atrioventricular nodal conduction (EAVNC), with the underlying pathophysiology due to a fast pathway to the AV node, and with the diagnosis requiring specific electrophysiologic criteria. CASE REPORT A 17-year-old man presented with a history of recurrent narrow-complex and wide-complex tachycardia on electrocardiogram (ECG). An electrophysiologic study showed an unusually short atrial to His (AH) conduction interval and a normal His to ventricle (HV) interval, without a delta wave. Two stable AH intervals coexisted in the same atrial pacing cycle length. In the recovery curve study, this pathway had a flat conduction curve without an AH increase until the last 60 ms, before reaching the effective refractory period. These ECG changes did not respond to an adenosine challenge. When this pathway became intermittent, there was a paradoxical response to adenosine challenge with conduction via a short AH interval, but without conduction block. Catheter ablation of the AV nodal region resulted in a normalized AH interval, decremental conduction properties, and resulted in a positive response to an adenosine challenge. CONCLUSIONS In this case of Lown-Ganong-Levine syndrome, electrophysiologic studies supported the role of the accessory pathway of James fibers.

Respuesta al ECG de enero de 2018 / Response to ECG, January 2018

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Duración y dispersión del qrs para predecir arritmias ventriculares en las fases iniciales del infarto agudo de miocardio / Duration and dispersion of qrs to predict ventricular arrhythmias in the initial phases of acute myocardial infarction

Objetivo. Determinar la relación entre duración y dispersión del QRS con la aparición de arritmias ventriculares en las fases iniciales del infarto agudo de miocardio (IAM). Diseño Estudio descriptivo retrospectivo longitudinal. Ámbito Hospital General Universitario ®Camilo Cienfuegos¼ de Sancti Spíritus, Cuba. Atención secundaria. Pacientes o participantes Doscientos nueve pacientes con diagnóstico de IAM con elevación del segmento ST entre enero de 2012 y junio de 2014. Variables principales de interés Se midieron la duración y dispersión del QT, QTc y QRS del primer electrocardiograma hospitalario y se determinó la presencia de taquicardia/ fibrilación ventricular en el seguimiento (estancia hospitalaria). Resultados Se detectaron arritmias en 46 pacientes (22 por ciento), en 25 (15,9 por ciento) estas fueron ventriculares; más frecuentes en el IAM anterior extenso, que fue responsable del 81,8 por ciento de las fibrilaciones ventriculares y más de la mitad (57,1 por ciento) de las taquicardias ventriculares. La duración del QRS (77,3±13,3 vs. 71,5±6,4ms; p=0,029) y su dispersión (24,1 ±16,2 vs. 16,5±4,8ms; p=0,019) fue superior en las derivaciones afectadas por la isquemia. Los mayores valores de todas las mediciones se presentaron, con diferencia significativa, en el IAM anterior extenso: QRS 92,3±18,8ms, dQRS 37,9±23,9ms, QTc 518,5±72,2ms y dQTc 94,9±26,8ms. Los pacientes con mayores valores de dispersión del QRS tuvieron más probabilidad de presentar arritmias ventriculares, con puntos de corte de 23,5ms para la taquicardia y de 24,5ms para la fibrilación ventricular. Conclusiones El incremento de la duración y dispersión del QRS mostró mayor probabilidad de aparición de arritmias ventriculares en las fases iniciales del IAM que los incrementos del intervalo QTc y su dispersión.

Taquicardia de complejos QRS anchos y patrón morfológico de "aberración" / Wide QRS complex tachycardia and morphological pattern of "aberration"

ResumenSe presenta el caso de un paciente portador de enfermedad arterial coronaria que presentó varios episodios de taqui cardia regular de complejos anchos, de múltiples morfologías. Se discute el diagnóstico electrocardiográfico diferencial.

AbstractWe present the case of a coronary artery disease patient who presented with several episodes of regular wide complex tachycardia with multiple morphologies. Differential electrocardiographic diagnosis is discussed.

Lactant de dos mesos amb taquicárdia de complex QRS estret / No disponible

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Análisis de la regresión temporal en el ensanchamiento del intervalo QRS inducido por bupivacaína con la administración de Intralipid. Estudio en un modelo experimental porcino / Analysis of the temporal regression of the QRS widening induced by bupivacaine after Intralipid administration. Study in an experimental porcine model

Objetivo: La toxicidad cardiaca inducida por la bupivacaína (B) se relaciona con el bloqueo de los canales de sodio, que se traduce por un ensanchamiento del intervalo QRS. Estudios experimentales recientes, sugieren que el Intralipid (IL) es eficaz en revertir la toxicidad cardiaca de la B. Nuestro objetivo fue analizar la evolución temporal del ensanchamiento del QRS inducido por la B con la administración de IL. Material y método: Doce cerdos fueron anestesiados con tiopental sódico, 5 mg kg−1, y sevoflurano a concentración alveolar mínima de 2,6%. Tras la instrumentalización se administró un bolo de B de 4-6 mg kg−1 con el objetivo de inducir un aumento de 150% en la duración del QRS. El grupo IL recibió 1,5 mL kg−1 de IL seguido de 0,25 mL kg min−1; el grupo control (C) recibió salino. Se registraron los parámetros electrocardiográficos tras la infusión de B y a 1, 5,10 y 30 min de la administración de Intralipid/salino. Resultados: La administración de B (4,33°æ 0,81 mg/kg en el grupo IL y 4,66°æ 1,15 mg/kg en el grupo C) indujo cambios electrocardiográficos similares en ambos grupos; el porcentaje medio de incremento máximo en el QRS fue de 184°æ 62% en el grupo IL, y de 230°æ 56% en el grupo C. El IL revirtió el ensanchamiento del QRS inducido por la B, a los 10 min de su administración el intervalo QRS disminuyó 132°æ 56% vs. 15°æ 76%, en relación al máximo incremento inducido por la B, en el grupo IL y grupo C respectivamente. Conclusión: El IL revirtió eficazmente el ensanchamiento del intervalo QRS inducido por la B. El tiempo hasta la normalización de los parámetros electrocardiográficos puede prolongarse más de 10 min. Mientras persistan los fenómenos de toxicidad cardíaca, las medidas de resucitación y monitorización deben continuarse hasta que los parámetros de conducción cardíaca se hayan restaurado de forma adecuada (AU)

Objective: The principal mechanism of cardiac toxicity of bupivacaine relates to the blockade of myocardial sodium channels, which leads to an increase in the QRS duration. Recently, experimental studies suggest that lipid emulsion is effective in reversing bupivacaine cardiac toxicity. We aimed to evaluate the temporal evolution of the QRS widening induced by bupivacaine with the administration of Intralipid. Material and methods: Twelve pigs were anesthetized with intravenous sodium thiopental 5 mg kg−1 and sevoflurane 1 MAC (2.6%). Femoral artery and vein were canalized for invasive monitoring, analysis of blood gases and determination of bupivacaine levels. After instrumentation and monitoring, a bupivacaine bolus of 4-6 mg kg−1 was administered in order to induce a 150% increase in QRS duration (defined as the toxic point). The pigs were randomized into two groups of six individuals. Intralipid group (IL) received 1.5 mL kg−1of IL over one minute, followed by an infusion of 0.25 mL kg min−1. Control group (C) received the same volume of a saline solution. The electrocardiographic parameters were recorded, and blood samples were taken after bupivacaine and 1, 5, 10 and 30 minutes after Intralipid/saline administration. Results: Bupivacaine (4.33°æ 0.81 mg/kg in IL group and 4.66°æ 1.15 mg/kg in C group) induced similar electrocardiographic changes in both groups; mean maximal percent increase in QRS interval was 184°æ 62% in IL group, and 230°æ 56% in control group (NS). Lipid administration reversed the QRS widening previously impaired by bupivacaine. After ten minutes of the administration of IL, the mean QRS interval decreased to 132°æ 56% vs. 15°æ 76% relative to the maximum widening induced by bupivacaine, in IL and C group, respectively. Conclusion: Intralipid reversed the lengthening of QRS interval induced by the injection of bupivacaine. Time to normalization of electrocardiographic parameters can last more than 10 minutes. While the phenomena of cardiac toxicity persist, resuscitation measures and adequate monitoring should be continued until adequate heart conduction parameters are restored (AU)

Taquicardia ventricular com QRS relativamente estrecho / Relatively narrow QRS ventricular tachycardia

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Terapia de resincronización cardiaca. Indicaciones y contraindicaciones / Cardiac resynchronization therapy. Indications and contraindications

Los avances del tratamiento médico no serían posibles sin la contribución de la comunidad científica. Varios ensayos controlados y aleatorizados han conducido a las guías de que actualmente disponemos. Concretamente, los ensayos COMPANION y CARE-HF dieron un giro a la terapia de resincronización cardiaca, que pasó a ser un método reconocido de tratamiento para pacientes con insuficiencia cardiaca, QRS >= 120, fracción de eyección <= % y ritmo sinusal, para reducir las hospitalizaciones y la mortalidad por cualquier causa. Posteriormente se establecieron nuevas indicaciones para casos de fibrilación auricular, pacientes dependientes de marcapasos y pacientes sintomáticos leves, pero es necesario abordar nuevos retos, como la reducción de las tasas de complicaciones y de pacientes sin respuesta. Para ello, se están realizando nuevos estudios y se investigan actualmente nuevas técnicas de implantación (AU)

Progress in medical therapy wouldn’t be possible without the contribution of the scientific community. Several randomized controlled trials have led to our current guidelines. Specifically, COMPANION and CARE-HF trials involved a turning point for cardiac resynchronization therapy, which became well recognized for the treatment of heart failure patients with QRS>=120ms, ejection fraction <=5%, and sinus rhythm to reduce hospitalizations and all-cause mortality. New indications were then established for atrial fibrillation, pacemaker-dependent, and mildly symptomatic patients, but new challenges should be addressed, namely reducing complication and nonresponder rates. To achieve this, further studies and new implant techniques are under investigation (AU)

A novel gain-of-function KCNJ2 mutation associated with short-QT syndrome impairs inward rectification of Kir2.1 currents.

AIMS: Short-QT syndrome (SQTS) is a recently recognized disorder associated with atrial fibrillation (AF) and sudden death due to ventricular arrhythmias. Mutations in several ion channel genes have been linked to SQTS; however, the mechanism remains unclear. This study describes a novel heterozygous gain-of-function mutation in the inward rectifier potassium channel gene, KCNJ2, identified in SQTS. METHODS AND RESULTS: We studied an 8-year-old girl with a markedly short-QT interval (QT = 172 ms, QTc = 194 ms) who suffered from paroxysmal AF. Mutational analysis identified a novel heterozygous KCNJ2 mutation, M301K. Functional assays displayed no Kir2.1 currents when M301K channels were expressed alone. However, co-expression of wild-type (WT) with M301K resulted in larger outward currents than the WT at more than -30 mV. These results suggest a gain-of-function type modulation due to decreased inward rectification. Furthermore, we analysed the functional significance of the amino acid charge at M301 (neutral) by changing the residue. As with M301K, in M301R (positive), the homozygous channels were non-functional, whereas the heterozygous channels demonstrated decreased inward rectification. Meanwhile, the currents recorded in M301A (neutral) showed normal inward rectification under both homo- and heterozygous conditions. Heterozygous overexpression of WT and M301K in neonatal rat ventricular myocytes exhibited markedly shorter action potential durations than the WT alone. CONCLUSION: In this study, we identified a novel KCNJ2 gain-of-function mutation, M301K, associated with SQTS. Functional assays revealed no functional currents in the homozygous channels, whereas impaired inward rectification demonstrated under the heterozygous condition resulted in larger outward currents, which is a novel mechanism predisposing SQTS.

Lown-Ganong-Levine syndrome in a 3-month-old infant with isolated left ventricular noncompaction.

This report describes a 3-month-old boy with isolated left ventricular noncompaction admitted to a medical facility due to heart failure and dysrhythmia. His electrocardiogram showed a short PR interval and a normal QRS complex after abortion of supraventricular tachycardia in favor of Lown-Ganong-Levine syndrome or enhanced atrioventricular nodal conduction.

Duración del QRS y deterioro hemodinámico precoz tras cirugía de revascularización coronaria / QRS Duration and Early Hemodynamic instability after coronary Revascularization Surgery

Introducción y objetivos. La duración del intervalo QRS en el ECG es un marcador de disfunción ventricular y peor pronóstico. Su valor en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria no ha sido establecido. Métodos. Estudiamos a 203 pacientes consecutivos (64 ± 9 años de edad; el 74% varones) programados para cirugía electiva coronaria. Se registró la duración máxima del intervalo QRS en el ECG de 12 derivaciones preoperatorio. Definimos inestabilidad hemodinámica como la aparición de muerte cardiaca, insuficiencia cardiaca, uso de fármacos inotrópicos intravenosos o balón de contrapulsación intraaórtico durante el postoperatorio. Resultados. La aparición de inestabilidad hemodinámica (n = 94 [46%]) se asoció a una mayor duración del intervalo QRS preoperatorio (97,5 ± 21,14 frente a 88,5 ± 16,9 ms; p = 0,001). El QRS fue mayor en quienes apareció insuficiencia cardiaca (n = 23; 104,3 ± 22,9 frente a 91,1 ± 18,5 ms; p = 0,002), precisaron inotrópicos intravenosos (n = 77; 96,5 ± 20,5 frente a 90,1 ± 18,2 ms; p = 0,007) o sufrieron fibrilación auricular postoperatoria (n = 58; 98,2 ± 23,8 frente a 90,4 ± 17 ms; p = 0,018). El bloqueo de rama se asoció a mayor necesidad de balón de contrapulsación (el 29 frente al 12%; p = 0,012), inotrópicos (el 58 frente al 35%; p = 0,014) y mayor incidencia de inestabilidad hemodinámica (el 69 frente al 42%; p = 0,006). Tras el ajuste multivariable, los predictores de inestabilidad hemodinámica fueron la duración del QRS (odds ratio [OR] = 1,49; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,11-2; p = 0,007), la ausencia de injerto arterial (OR = 3,6; IC del 95%, 1,14-11,6; p = 0,029) y el tiempo de circulación extracorpórea (OR = 1,013; IC del 95%, 1,003-1,023; p = 0,013), con independencia de otros factores de riesgo. Conclusiones. El retraso de la conducción intraventricular o duración del intervalo QRS se asocia a mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica durante el post-operatorio de cirugía coronaria (AU)

Introduction and objectives. The duration of the QRS interval measured by ECG is a marker of ventricular dysfunction and indicates a poor prognosis. Its value in patients undergoing coronary revascularization surgery has not been established.Methods. The study involved 203 consecutive patients (age 64±9 years, 74% male) scheduled for elective coronary surgery. The maximum QRS duration measured on a preoperative 12-lead ECG was recorded. Hemodynamic instability was defined as the occurrence of cardiac death, heart failure, or a need for intravenous inotropic drugs or intra-aortic balloon counterpulsation during the postoperative period.Results. The occurrence of hemodynamic instability (n=94, 46%) was associated with a longer preoperative QRS duration (97.5±21.14 ms vs 88.5±16.9 ms; P=.001). The QRS duration was also longer in patients who developed heart failure (n=23; 104.3±22.9 ms vs. 91.1±18.5 ms; P=.002), needed inotropic drugs (n=77; 96.5±20.5 ms vs. 90.1±18.2 ms; P=.007) or developed postoperative atrial (..) (AU)